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作者:龙八国际更新时间:2020-12-21 15:36点击次数:字号:T|T

  心脏骤停发生率高,死亡率居高不下。究其原因,一方面大部分患者在院前发生,病因不明确,另一方面与缺乏有效治疗手段密切相关。当心脏骤停患者经过积极复苏,恢复自主循环(returnofspontaneouscirculation,ROSC)进入高级生命支持阶段之后,仍然没有有效的治疗手段可以提高生存率。美国心脏协会关于《心脏骤停与心血管急症复苏指南》(2005版)【1】在复苏后治疗中推荐:中等强度亚低温治疗,可以减少脏器毁灭性伤害而得到有利的复苏结果。

  心脏骤停发生率高,死亡率居高不下。究其原因,一方面大部分患者在院前发生,病因不明确,另一方面与缺乏有效治疗手段密切相关。当心脏骤停患者经过积极复苏,恢复自主循环(returnofspontaneouscirculation,ROSC)进入高级生命支持阶段之后,仍然没有有效的治疗手段可以提高生存率。美国心脏协会关于《心脏骤停与心血管急症复苏指南》(2005版)【1】在复苏后治疗中推荐:中等强度亚低温治疗,可以减少脏器毁灭性伤害而得到有利的复苏结果。经过循证医学的积累与发展,2010年,美国心脏协会推出更新版《心脏骤停与心血管急症复苏指南》(2010版)【2】,新版指南明确推荐亚低温治疗,并且认为是目前唯一有效的高级生命支持治疗措施。但是,围绕如何使用亚低温治疗,还有诸多争议之处。本文以循证为依据,介绍近年关于亚低温治疗的相关证据,以供读者参考。365医学网 转载请注明

  心脏骤停后脑血流中断,在很短的时间内脑组织缺血缺氧立即发生。当ROSC出现后,采取亚低温治疗,能显著降低脑组织代谢率,降低脑组织对氧的需求,从而改变脑组织的能量代谢,降低和/或预防脑组织进一步损伤。来自奥地利心脏骤停低温治疗组的一组数据【3】表明,在恢复ROSC后平均105分钟(四分位数,61至192分钟)内开始进行亚低温治疗,与正常温度组相比,亚低温组存活率与神经功能恢复明显占优(55%vs39%,P=0.009)。Bernard等【4】在对73例院前心脏骤停患者实施亚低温治疗对照过程中,当患者恢复ROSC后2小时内,完成各项基本评估及相关检查后,及时着手亚低温治疗,与正常体温组对比,亚低温组出院存活率显著提高(49%vs26%,p=0.046)。Chen等【5】在一项268只大鼠随机对照试验研究中发现,在ROSC4小时范围内进行亚低温治疗,其存活率和神经功能改善率均显著提高。从循证医学证据以及亚低温对组织保护的机理分析,尽早开展亚低温治疗,即使晚到ROSC4小时进行亚低温治疗,均能收获较好的治疗效果。365医学网 转载请注明

  当患者需要进行亚低温治疗时,可选择的降温方式有全身性降温和局部性性降温。前者又可以分为体表降温、静脉输注冰盐水降温和血管内降温(核心)等多种方式。何种方式最为合适?Tmte等【6】在一项为期5年,167例院前心脏骤停患者,非随机分为体表降温和核心降温,在出院存活率和随访6至12个月神经功能良好性方面比较没有差异(存活率38%vs45%,p=0.345;随访神经功能39%vs45%,p=0.387)。Guan等【7】在一项前瞻性心脏骤停猪模型研究中,实验组复苏后即刻经鼻进行头部降温,并持续4小时,对照组复苏后2小时进行体表降温并持续8小时。在复苏后3天进行比较,结果发现:与体表降温相比,经鼻头部降温能得到较好的生存率和良好神经功能结果。另一位学者Yu等【8】在一项前瞻随机心脏骤停猪模型的研究中,比较经鼻头部降温和冰盐水静脉滴注全身降温差异。每组均为7只,复制成功心脏骤停模型后即刻开始经鼻头部降温或者冰盐水灌注降温。结果发现,与冰盐水灌注降温组比较,经鼻头部降温,其劲内静脉温度明显降低,(p<0.01)。而核心温度,仅在冰盐水组下降(p<0.01)。经鼻头部降温组冠状动脉灌注压显著升高(p=0.02)。经鼻头部降温组7只动物全部达到ROSC,而冰盐水组仅仅2只达到ROSC。在该动物模型研究中,与冰盐水灌注组相比,经鼻头部降温能提高复苏成功率。Castrén团队【9】在一项院前心脏骤停多中心随机研究中,实验组(93例)在院前心脏骤停过程中即开始经鼻头部降温,达到医院内即开始系统性全身降温;对照组(101例)除不进行经鼻头部降温外,其它措施均与实验组一致。结果发现:在接受经鼻头部降温的患者有18例出现与降温装置相关的不良事件,这些事件分别是眼眶气肿1例,鼻出血3例,外周出血1例,鼻部受压变色13例。达到目标温度34℃(鼓膜温度)所需事件实验组明显短于与标准对照组(102minvs282min,p=0.03)。达到核心温度时间(155minvs284min,p=0.13)。在达到ROSC(38%vs43%,p=0.48)、存活到入院(44%vs31%,p=0.26)和存活到出院神经功能良好率(34%vs21%,p=0.21)等方面没有差异。他们认为院前骤停期间进行经鼻头部降温是安全、可行的,而且还可以缩短院内进行亚低温治疗达到目标温度的时间。由此看来,不管选择何种降温方式,患者均能受益,关键是及时选择亚低温治疗措施。365医学网 转载请注明

  当心脏骤停患者接受亚低温治疗后,亚低温持续的时间,早期有12小时【4】,也有24小时【3】,患者出院存活率和神经功能良好率均受益。Suh等【10】为证明延长亚低温时间可能受益更加明显,进行了一项前瞻性动物实验研究。选择雄性家猪24只,复制心脏骤停模型,进行亚低温治疗(目标温度32℃至34℃),一组持续24小时,另一组持续48小时。结果,与亚低温持续24小时组相比,亚低温持续48小时组更好的降低了脑组织凋亡的发生。而亚低温抑制凋亡发生的机理可能与抑制蛋白激酶C-δ裂解、细胞色素C释放和caspase3裂解有关。而Chen团队【5】在随机分组大鼠的研究中也发现48小时亚低温治疗优于24小时。由此不难发现,亚低温在不低于12小时,维持24小时亦或48小时,心脏骤停患者均可能受益。有鉴于临床研究的有限性,合适的亚低温维持时间还需更多的循证证据。365医学网 转载请注明

  当心脏骤停患者接受亚低温治疗并维持过程中,选择合适的温度也成为热点。从低温对人体组织的保护作用推测,越低的温度可能产生较好的效果,但是,维持一个相对较低的温度带来的其它副作用可能难以估测。Bernard等【4】选择33℃,奥地利心脏骤停研究小组【3】选择32℃至34℃,最终获益均优于正常温度组。Lopez-de-Sa等【11】为了评估较低的亚低温治疗可能带来更好的出院生存率和良好的神经功能,在2008年3月至2011年8月期间,入选符合标准的病例分别进入32℃或者34℃亚低温治疗组,每组18例,同时分析了心脏骤停原因,其中可除皽心律(室颤或者无脉室速)每组13例、非除皽心律(无脉电活动或者心搏静止)每组5例。以6个月为观察终点,结果发现:两组观察病例,由初始心律为心搏静止导致心脏骤停病例全部死亡;由除皽心律导致的心脏骤停患者,32℃组13例存活8例,34℃组13例存活2例(61.5%vs15.4%,秩和检验p=0.029);除癫痫发作少有差异性外(1vs11,p=0.0002)其它并发症发生率基本相同。但是,在32℃组,心动过缓的发生率有增高趋势(7vs2,p=0.054),而且血钾水平有降低趋势,但是,两组低钾血症的发生率是一致的。由此,作者认为,在院前由可除皽心律导致的心脏骤停患者,实施较低的亚低温治疗可能带来较好的存活率和神经功能良好率。从以上文献结果推测,与34℃亚低温治疗相比,维持亚低温32℃带来的获益要高。是否进一步类推,越低的温度获益就越多?答案还需要更多更大样本临床研究证实。365医学网 转载请注明

  亚低温治疗,除以上提到的问题,还有很多方面值得进一步讨论。比如何种原因导致的心脏骤停患者更适合进行亚低温治疗,从Lopez-de-Sa等【11】的研究结果来看,可除皽心律导致心脏骤停选择亚低温治疗可能效果更好一些。Dumas等【12】在一项历经10年(2000年1月至2009年12月),入选1145例院前心脏骤停患者,接受亚低温治疗457/708例(65%,室颤/无脉室速),261/437例(60%,无脉电活动/窦性静止)。342/1145(30%)患者在出院时达到神经功能良好1级或2级,其中,274/708(39%,室颤/无脉室速)和68/437(16%,无脉电活动/窦性静止)(p<0.001)出院存活和神经功能良好。该队列分析研究发现,亚低温治疗与室颤/无脉室速导致的心脏骤停患者出院存活和神经功能良好独立相关,与此相反,亚低温治疗与非除皽心律(无脉电活动/窦性静止)导致的心脏骤停出院存活与神经功能良好无关联。从而证明,选择可除皽心律导致的心脏骤停患者实施亚低温治疗获益更多。另外,亚低温治疗可能还会遇到心律失常、肺炎、酸碱失衡以及电解质紊乱和癫痫,以及脓毒症和出血等情况,持续性高血糖和癫痫间断发作可能还会增加死亡率【13】。其实,心脏骤停后亚低温治疗的开展,还收到诸多因素的影响,比如人员配备、低温技术复杂程度、人员培训情况、获取相关信息的程度以及重症监护室的配置等影响【14】。而对于发生在医院内心脏骤停患者,是否接受亚低温治疗,还受制于医院级别,比如是否教学医院、医院病床等因素,即便象医疗技术发达的美国,在过去2003年至2009年涉及538家医院的调查中,在涉及67498例各类院内心脏骤停患者中,接受亚低温治疗的病例数仅仅1367例(2%)【15】。365医学网 转载请注明

  心脏骤停复苏后亚低温治疗,虽然备受指南推荐,但是由于亚低温治疗涉及知识面比较广,因此在病源入选、实施亚低温时机、选择降温方式、达到目标温度以及维持时间、治疗过程中可能出现的并发症等方面需要做出合理选择,加大人员培训和促进信息获取变得尤为重要。合理实施复苏后亚低温治疗,以获取更多循证医学证据,推动指南进步,使更多患者获益。365医学网 转载请注明

  简介:一般情况 何新华,男,1967年7月出生;中共党员。 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科副主

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